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孕前保健和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,減少出生缺陷的重要措施??梢栽缙陬A(yù)防和治療孕期并發(fā)癥和并發(fā)癥,及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常,評(píng)估孕婦和胎兒的安全。,確定分娩時(shí)間和方式,確保母嬰安全。
近年來孕婦保健手冊(cè),由于對(duì)產(chǎn)前篩查項(xiàng)目有了新的認(rèn)識(shí),特別是產(chǎn)前篩查相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展,產(chǎn)科組制定了《孕前孕期保健指南(2018)》。
本指南內(nèi)容包括:健康教育與指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目。其中,健康教育與指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查等必修項(xiàng)目適用于所有孕婦,有條件或適應(yīng)證的醫(yī)院可開展備查項(xiàng)目。
本指南僅適用于單胎妊娠且無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥的孕婦。
孕前保?。ㄔ星?個(gè)月)
孕前保健是評(píng)估和改善計(jì)劃生育夫婦的健康狀況,減少或消除導(dǎo)致出生缺陷和其他不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素,預(yù)防出生缺陷,提高出生人口質(zhì)量。這是孕期護(hù)理的進(jìn)步。
一、健康教育與指導(dǎo)
按照普遍指導(dǎo)和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的原則,對(duì)計(jì)劃生育的夫婦進(jìn)行孕前健康教育和指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括:
(1)有計(jì)劃有計(jì)劃地懷孕,盡量避免高齡懷孕。
(2)合理營(yíng)養(yǎng),控制體重增加。
(3)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8 mg/d[13-14]或含葉酸的復(fù)合維生素[14]。以往生過神經(jīng)管缺陷(neural tube defect, NTD)患兒的孕婦每天需要補(bǔ)充4mg葉酸[13-14]。
(4)對(duì)患有遺傳病、慢性病和傳染病的擬妊娠婦女進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。
(5)合理用藥,避免使用影響胎兒正常發(fā)育的藥物。
(6)避免在生活和工作環(huán)境中接觸有毒有害物質(zhì),避免與寵物近距離接觸。
(七)改變不良的生活習(xí)慣和生活方式;避免高強(qiáng)度工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。
(8)保持心理健康,緩解精神壓力,預(yù)防孕期和產(chǎn)后心理問題。
(九)合理選擇鍛煉方式。
2. 常規(guī)保?。ㄟm用于所有計(jì)劃懷孕的夫婦)
1. 評(píng)估孕前風(fēng)險(xiǎn)因素:
(1)詢問計(jì)劃生育夫婦的健康狀況。
(2)評(píng)估既往慢性病史、家族史和遺傳病史,不宜懷孕者告知。
(3)詳細(xì)了解不良妊娠史及既往分娩史,是否為瘢痕子宮。
(四)生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)狀況和工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)(勞動(dòng))情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。
2、體格檢查:
(1) 全面體格檢查,包括心肺聽診;
(2)測(cè)量血壓、體重,計(jì)算體重指數(shù)(BMI);
(3)婦科常規(guī)檢查。
3.必須檢查的項(xiàng)目
包括以下項(xiàng)目:
(1) 血常規(guī);
(2)尿常規(guī);
(3)血型(ABO和Rh血型);
(4) 肝功能;
(5) 腎功能;
(6) 空腹血糖值;
(7) HBsAg篩查;
(8)梅毒血清抗體篩查;
(9) 艾滋病篩查;
(10)地貧篩查(廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū))。
4. 檢查項(xiàng)目
包括以下項(xiàng)目:
(1)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(1年內(nèi)未檢查);
(2) TORCH篩選;
(3)白帶檢查;
(4)甲狀腺功能檢查;
(5) 75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn),針對(duì)高危女性;
(6) 血脂水平檢查;
(7) 婦科超聲檢查;
(8)心電圖檢查;
(9)胸部X線檢查。
孕期護(hù)理
妊娠保健的要求是在特定時(shí)間系統(tǒng)地提供基于證據(jù)的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的而定。
1.產(chǎn)前檢查次數(shù)和孕周
根據(jù)我國(guó)孕期保健現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要,本指南推薦孕周為:妊娠6~13周+6、14~19周+6、20~24周, 25~28周、29~32周、33~36周、37~41周。共7~11次。有高危因素者應(yīng)酌情增加次數(shù)。
二、產(chǎn)前檢查內(nèi)容
(一)第一次產(chǎn)前檢查(孕6~13周+6)
1、健康教育與指導(dǎo):
(1) 對(duì)流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。
(2)營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。根據(jù)孕前BMI,提出孕期增重建議。
(3)繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d直至妊娠第3個(gè)月,有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。
(4)避免接觸有毒有害物質(zhì),避免與寵物近距離接觸;慎用藥物;改變不良生活習(xí)慣;保持心理健康孕婦保健手冊(cè),及時(shí)釋放精神壓力。
2. 日常保健:
(1)建立孕期保健手冊(cè)。
(2)仔細(xì)詢問月經(jīng)情況,確定孕周,計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。
(3)評(píng)估孕期高危因素。
生育史(尤其是不良妊娠史)、生殖道手術(shù)史、胎兒有無(wú)畸形或智力低下、孕前準(zhǔn)備情況、孕婦及配偶的家族史及遺傳病史。注意是否有妊娠并發(fā)癥。不宜繼續(xù)妊娠的,應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠;如果高危妊娠繼續(xù)妊娠,評(píng)估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠是否有陰道流血,是否存在可能的致畸因素。
(4) 全面體格檢查,包括心肺聽診、血壓、體重測(cè)量、BMI計(jì)算;常規(guī)婦科檢查(如果未在懷孕前 3 個(gè)月檢查);胎兒心率測(cè)量(多普勒聽診,大約懷孕 12 周)。
三、必備物品:
與孕前檢查項(xiàng)目相同,增加超聲檢查。早孕期(妊娠6-8周)進(jìn)行超聲檢查,確定是否為宮內(nèi)孕及胎齡、胎兒是否存活、胎數(shù)、子宮附件情況。
四、檢查項(xiàng)目:
(1)丙型肝炎(HCV)篩查。
(2)抗D效價(jià)檢測(cè)(Rh陰性)。
(3) 75 gOGTT(高危孕婦)。
(4)甲狀腺功能檢查。
(5) 血清鐵蛋白(血紅蛋白
(6)結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)(高危孕婦)。
(7)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(孕前12個(gè)月未檢查者)。
(8)宮頸分泌物檢測(cè)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。
(9)細(xì)菌性陰道病(BV)的檢測(cè)。
(10)孕早期(孕10-13周+6周)母體血清學(xué)篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)和游離β-hCG]胎兒染色體非整倍體。
注意事項(xiàng):禁食;超聲檢查以確定胎齡;在抽血當(dāng)天確定體重。
(11)超聲檢查:
孕11~13周+6測(cè)量胎兒頸部半透明層厚度(NT);驗(yàn)證孕齡;雙胎妊娠還需要確定絨毛膜的性質(zhì)。
(12)絨毛膜絨毛取樣(孕10-13周+6,主要針對(duì)高危孕婦)。
(13)心電圖檢查。
(2) 孕14~19周+6次產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(1) 對(duì)流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。
(2)妊娠生理知識(shí)。
(3)營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。
(4)孕中期篩查胎兒染色體非整倍體的意義。
(5) 非貧血孕婦,如血清鐵蛋白
(6)開始常規(guī)補(bǔ)鈣0.6-1.5g/d。
2. 日常保健:
(1)分析第一次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。
(2)詢問陰道流血情況、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。
(3)體格檢查,包括血壓、體重,評(píng)估孕婦體重增加是否合理;子宮底高度;胎心率測(cè)量。
3. 必填項(xiàng):無(wú)。
四、檢查項(xiàng)目:
(1)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)(NIPT):NIPT篩查的目標(biāo)疾病為三種常見的胎兒染色體非整倍體異常,即21三體、18三體、13三體。適宜孕周為12~22周+6
不適用人群:
① 孕周
②夫妻一方有明顯的染色體異常;
③ 1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等;
④胎兒超聲提示存在結(jié)構(gòu)異常,需產(chǎn)前診斷;
⑤有遺傳病家族史或提示胎兒有患遺傳病的高風(fēng)險(xiǎn);
⑥孕期惡性腫瘤;
⑦醫(yī)生認(rèn)為會(huì)顯著影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情況。陽(yáng)性 NIPT 測(cè)試結(jié)果需要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。
NIPT報(bào)告應(yīng)由產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)出具,并由具有副高級(jí)以上職稱并具有產(chǎn)前診斷資格的臨床醫(yī)生簽字。陽(yáng)性 NIPT 測(cè)試結(jié)果需要進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。
(2)孕中期母體胎兒染色體非整倍體血清學(xué)篩查(孕15-20周,最佳檢測(cè)孕周為16-18周)。注:同早孕血清學(xué)篩查。
(3)羊水穿刺檢查胎兒核型(孕16-22周),高危人群。
(三)孕20-24周產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(一)早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。
(2)營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。
(3)胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。
2. 日常保?。?/p>
(1)詢問胎動(dòng)、陰道流血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。
(2)體檢同孕14-19周+6次產(chǎn)前檢查。
三、必備物品:
(1)胎兒系統(tǒng)超聲篩查(妊娠20-24周),篩查胎兒嚴(yán)重畸形。
(2)血常規(guī)。
(3)尿常規(guī)。
(四)孕25-28周產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(一)早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。
(2)妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。
2. 日常保健:
(1)詢問胎動(dòng)、陰道流血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。
(2)體檢同孕14-19周+6次產(chǎn)前檢查。
三、必備物品:
(1) GDM篩查。直接75 gOGTT,正常上限為:空腹血糖5.1 mmol/L,1小時(shí)血糖10.0 mmol/L,2小時(shí)血糖8.5 mmol/L。在孕婦有GDM高危因素或缺乏醫(yī)療資源的地區(qū),建議在孕24~28周時(shí)先檢測(cè)空腹血糖。
(2)血常規(guī)、尿常規(guī)。
(五)孕29-32周產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(一)交付方式指導(dǎo)。
(2)開始注意胎動(dòng)或數(shù)胎動(dòng)。
(3)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。
(4)新生兒護(hù)理指導(dǎo)。
2. 日常保?。?/p>
(1)詢問胎動(dòng)、陰道流血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。
(2)體格檢查:同孕14~19周+6次產(chǎn)前檢查;胎位檢查。
三、必備物品:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)。
(2)超聲檢查:胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量、胎位、胎盤位置等[1-6]。
(六)孕33-36周產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(1)產(chǎn)前生活方式指導(dǎo)。
(2)分娩相關(guān)知識(shí)(臨產(chǎn)癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛)。
(3)新生兒疾病篩查。
(4)預(yù)防抑郁癥。
2. 日常保?。?/p>
(1)詢問胎動(dòng)、陰道流血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動(dòng)、產(chǎn)前準(zhǔn)備等情況。
(2)孕30-32周體檢同產(chǎn)前檢查。
3、必填項(xiàng)目:尿常規(guī)。
(七)孕37-41周產(chǎn)前檢查
1、健康教育與指導(dǎo):
(1)分娩知識(shí)(臨產(chǎn)癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛)
(2)新生兒免疫指導(dǎo)[5]。
(3)產(chǎn)褥期指導(dǎo)。
(4)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)。
(5)妊娠≥41周,住院引產(chǎn)[3-4,47]。
2、日常保健內(nèi)容:
(1)詢問胎動(dòng)、宮縮、紅腫等情況。
(2)孕30-32周體檢同產(chǎn)前檢查。
三、必備物品:
(1)超聲檢查[評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位,檢測(cè)臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期流速的比值(S/D比值)等][3, 5].
(2) NST檢查(每周一次)[5]。
三、高齡孕婦的孕期保健
1、仔細(xì)詢問孕前病史,重點(diǎn)詢問是否有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎病和心臟病等,詢問既往生育史;此次懷孕是否通過輔助生殖治療受孕;兩次懷孕之間的間隔;記錄風(fēng)險(xiǎn)因素。
2. 評(píng)估和告知高齡孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn),包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長(zhǎng)受限 (FGR)、早產(chǎn)和死產(chǎn)。
3、規(guī)范補(bǔ)充葉酸或含葉酸的復(fù)合維生素;及時(shí)補(bǔ)充鈣鐵劑,根據(jù)情況考慮適當(dāng)增加劑量。
4.高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)人群。重點(diǎn)檢查項(xiàng)目包括:
(1)孕早期超聲篩查應(yīng)在孕11-13周+6:胎兒NT、無(wú)鼻骨、NTD等;
(2)如果預(yù)產(chǎn)期年齡為35-39歲,單獨(dú)年齡為高危因素,可在簽署知情同意書后先行NIPT篩查胎兒染色體非整倍體;對(duì)于預(yù)產(chǎn)期≥40歲的孕婦,絨毛膜絨毛抽吸取樣或羊膜穿刺術(shù)進(jìn)行胎兒核型分析和/或染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis,CMA);
(3)孕20~24周進(jìn)行胎兒超聲篩查和宮頸長(zhǎng)度測(cè)量;
(4)重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。
5.≥40歲的孕婦應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),妊娠40周前終止妊娠。
相關(guān)檢查見下圖。
來源 | 生殖醫(yī)學(xué)空間